Методика миомэктомии проф. К.В. Пучкова

Выполнение миомэктомии с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий

Для сохранения преимуществ малоинвазивного доступа для лечения миомы матки  хирурги используют различные приемы. Особого внимания заслуживает методика временной окклюзии внутренних подвздошных артерий, разработанная профессором Пучковым Константином Викторовичем. Она позволяет проводить качественное ушивание миометрия без избыточной коагуляции тканей, а также статистически значимо снизить кровопотерю и вероятность переливания компонентов крови, сократить сроки госпитализации больных, не оказывая значимого влияния на общую длительность операции.

В предоперационном периоде пациентке проводятся стандартное общеклиническое обследовани. Операция выполняется в первой фазе менструального цикла. Для проведения вмешательства пациентка укладывается в литотомическую позицию, устанавливается маточный манипулятор. Его использование можно считать обязательным условием для успешного и безопасного выполнения вмешательств на матке, так как оно позволяет добиваться удачной экспозиции органов малого таза как при выделении подвздошных артерий, так и при ушивании миометрия. При ревизии малого таза с обеих сторон визуализируются зона бифуркации общих подвздошных артерий и мочеточники. Париетальная брюшина над ВПА вскрывается на протяжении 2–3 см с обеих сторон, и мочеточники отводятся латерально. Путем послойной диссекции выделяются ВПА. На выделенные сосуды с помощью зажима Endo Clinch накладываются мягкие сосудистые зажимы.

Правила для проведения операции:

• диссекцию артерии нужно проводить с помощью инструментов, введенных в троакар со стороны выделяемого сосуда, кончики инструмента в таком случае работают по безопасному вектору «от сосуда»;
• диссекция должна проводиться тщательно, требуется отойти от прилежащей подвздошной вены;
• при диссекции необходимо всегда видеть стенку вены, и, по возможности, диссекцию надо выполнять на участке, где вена не прилежит к стенке артерии;
• сосудистые зажимы следует накладывать также через троакар на стороне сосуда;
• предпочтительно использовать сосудистые зажимы не с остроконечными, а со скругленными кончиками.

Последующий ход операции предполагает выполнение разреза миометрия над миоматозным узлом, затем узел миомы захватывается зажимом типа «крокодил» и вылущивается из окружающих тканей путем последовательных тракций в разные стороны и при помощи второго зажима. После выделения двух третей узла внутривенно вводятся 10 МЕ окситоцина — ложе узла сокращается, и узел «выдавливается» в рану, что облегчает его последующее выделение. При такой технике на этапе выделения узла очень хорошо видна его граница, а также просматриваются все слои стенки матки, что снижает риск случайного вскрытия полости матки. На данном этапе необходимость использовать коагуляцию чаще всего отсутствует, так как операционное поле остается практически сухим. Это дает возможность более тщательно сопоставить слои миометрия и надежно ушить его.

Для ушивания миометрия используется анкерная нить V-Loc 180, 0 (Ковидиен, США), позволяющая накладывать первые ряды швов непрерывно и без завязывания узлов, и/или нить Monocryl 0 (Этикон, США) для наложения отдельных Z-образных швов с последующим экстракорпоральным завязыванием узлов. После ушивания раны на матке с ВПА снимаются сосудистые зажимы и кровоток в матке полностью восстанавливается. Узлы миомы маткиудаляются из брюшной полости с помощью морцелляции, а органы малого таза укрываются противоспаечными агентами. В качестве такого агента используется Мезогель (Линтекс, Россия). Благодаря описанному комплексу приемов, хирургу удается решить многие проблемы стандартной техники лапароскопической миомэктомии. В частности, операция проходит с минимальной кровопотерей и минимальным электрохирургическим воздействием на миометрий, что позволяет выделить узел без травмирования окружающих тканей и без риска случайного вскрытия полости матки. Отсутствие интраоперационного кровотечения позволяет полноценно и надежно ушить рану на матке в условиях хорошей визуализации, что важно для формирования в последующем состоятельного рубца.